جراحی آندوسکوپی برای از بین بردن تومورهای غده هیپوفیز و پایه جمجمه از طریق بینی انجام می‌شود. در این جراحی کم تهاجمی، جراح از طریق سوراخ‌های بینی با یک دوربین آندوسکوپ کوچک و نور کار می‌کند تا تومورها را با ابزارهای بلند حذف کند. تومورهای هیپوفیز می‌توانند باعث بروز مشکلات هورمونی و کاهش بینایی شوند. برداشتن تومور اغلب مشکلات بینایی را برطرف می‌کند و تعادل طبیعی هورمون را بازیابی می‌کند.
جراحی هیپوفیز ترانسفنوئید چیست؟
Transsphenoidal در لغت به معنای “از طریق سینوس اسفنوئید” است. این روش یک عمل جراحی است که از طریق بینی و سینوس اسفنوئید برای از بین بردن تومورهای هیپوفیز انجام می‌شود (شکل ۱). جراحی ترانسفنوئید را می‌توان با آندوسکوپ، میکروسکوپ یا هر دو انجام داد. این کار اغلب یک کار تیمی بین جراحان مغز و اعصاب و جراحان گوش، بینی و گلو (گوش و حلق و بینی) است.
الف 
ب
الف – جراحی آندوسکوپیک ترانسفنوئیدال با ایجاد اختلال کمتری در بینی برای رسیدن به سینوس اسفنوئید و هیپوفیز انجام می‌شود.
ب- روش میکروسکوپ قسمت بزرگی از تیغه بینی را برای قرار دادن یک جمع کننده خارج می‌کند تا جراح بتواند سینوس اسفنوئید و هیپوفیز را ببیند.
در یک روش میکروسکوپ سنتی از برش پوستی در زیر لب بالا و برداشتن قسمت زیادی از تیغه بینی استفاده می‌شود تا جراح بتواند مستقیماً ناحیه سینوس اسفنوئید را ببیند.
یک روش کم تهاجمی، جراحی آندوسکوپیک آندونازال نامیده می‌شود، از یک برش کوچک در پشت حفره بینی استفاده می‌کند و باعث اختلال کمی در بافت بینی می‌شود. جراح گوش و حلق و بینی با یک دوربین و نور کوچک به نام آندوسکوپ از طریق سوراخ‌های بینی کار می‌کند. در هر دو روش، دهانه‌های استخوانی در تیغه بینی، سینوس اسفنوئید و سلا ایجاد می‌شود تا به هیپوفیز برسد. وقتی هیپوفیز در معرض دید قرار گرفت، جراح مغز و اعصاب تومور را بر می‌دارد.
چه کسی کاندید انجام این جراحی است؟
افرادی که یکی از شرایط زیر را دارند، می‌توانند کاندید انجام این روش جراحی باشند:
- آدنوم هیپوفیز: توموری که در غده هیپوفیز رشد می‌کند. ممکن است ترشح کننده هورمون باشد یا خیر.
- کرانیوفارنژیوما: توموری خوش‌خیم است که در سلول‌های نزدیک ساقه هیپوفیز رشد می‌کند. ممکن است به بطن سوم حمله کند.
- کیست شکاف: Rathke کیست خوش‌خیم یا کیسه‌ای پر از مایع، بین لوب‌های قدامی و خلفی غده هیپوفیز.
- تومور مننژیوم مغزی: توموری که در مننژ (دورا) رشد می‌کند، غشایی که مغز و نخاع را احاطه کرده است.
- : Chordoma یک تومور بدخیم استخوانی است که از پایه جمجمه رشد می‌کند.
اگر پرولاکتینوما یا تومور غیر ترشحی کوچک (<10 میلی متر) دارید، ممکن است نیازی به جراحی نباشد. این نوع تومورها به خوبی به دارو پاسخ می‌دهند یا ممکن است با MRIهای دوره‌ای زیر نظر گرفته شوند تا رشد تومور را مشاهده کنند.
برخی از تومورها فراتر از محدوده رویکرد ترانسفنوئید هستند. برای این تومورها، ممکن است یک کرانیوتومی گسترده‌تر همراه با رویکردهای پایه جمجمه مورد نیاز باشد.
کدام پزشک این روش را انجام می‌دهد؟
یک جراح مغز و اعصاب اغلب به صورت تیمی با جراح گوش و حلق و بینی (گوش، بینی و گلو) که آموزش‌های ویژه‌ای در زمینه جراحی آندوسکوپی سینوس دارد، جراحی ترانسفنوئیدال را انجام می‌دهد. یک رویکرد تیمی امکان مراقبت جامع از هر دو مسئله مرتبط با مغز و سینوس قبل، حین و بعد از جراحی را فراهم می‌کند. از جراحان خود در مورد آموزش و تجربه آنها سؤال کنید.
قبل از جراحی چه اتفاقی می‌افتد؟
قبل از جراحی توسط یک جراح مغز و اعصاب، جراح گوش و حلق و بینی و غدد درون ریز ویزیت خواهید شد. در صورت داشتن مشکلات بینایی مشاوره با چشم پزشک ممکن است لازم باشد. در هنگام مراجعه به پزشک، جراح روش، خطرات و مزایای آن را توضیح می‌دهد و به هر گونه سؤال پاسخ می‌دهد. در مرحله بعدی، شما می‌توانید فرم‌های رضایت نامه و مدارک کامل را امضا کنید تا جراح را در مورد سابقه پزشکی خود (به‌عنوان مثال، آلرژی‌ها، داروها، سابقه خونریزی، واکنش‌های بیهوشی، جراحی‌های قبلی) مطلع کنید.
در مورد تمام داروها (نسخه‌های دارویی، مکمل‌های بدون نسخه و داروهای گیاهی) که مصرف می‌کنید با پزشک خود صحبت کنید. برخی از داروها نیاز به ادامه یا توقف در روز جراحی دارند. ممکن است لازم باشد چندین روز قبل از جراحی، آزمایشات پیش جراحی (به‌عنوان مثال، آزمایش خون، الکتروکاردیوگرام) انجام شود. در مورد قطع برخی داروها با پزشک مراقبت‌های اولیه خود مشورت کنید و اطمینان حاصل کنید که برای جراحی آماده شده‌اید.
مصرف تمام داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (ایبوپروفن، ناپروکسن و …) و داروهای رقیق کننده خون (کومادین، پلاویکس، آسپرین و …) را ۷ روز قبل از جراحی را متوقف کنید. مصرف نیکوتین و نوشیدن الکل را ۱ هفته قبل و ۲ هفته بعد از جراحی متوقف کنید تا از خونریزی و موانع بهبودی جلوگیری کنید.
ممکن است از شما خواسته شود قبل از جراحی پوست خود را با Hibiclens (CHG) یا صابون Dial بشویید. این باکتری‌ها را از بین می‌برد و عفونت‌های محل جراحی را کاهش می‌دهد. (از قراردادن CHG در چشم، گوش، بینی یا نواحی دستگاه تناسلی خودداری کنید.)
صبح جراحی
- بدون غذا، نوشیدنی، آدامس یا آب نبات.
- دوش گرفتن با استفاده از صابون ضد باکتری. لباس‌های تازه شسته و گشاد بپوشید.
- کفش‌های پاشنه صاف و پشت بسته بپوشید.
- اگر دستورالعمل مصرف منظم دارو را برای صبح روز جراحی دارید، این کار را با جرعه کوچک آب انجام دهید.
- آرایش، سنجاق سر، اتصالات، پیرسینگ‌های بدن، لاک ناخن و غیره را پاک کنید.
- تمام اشیا با ارزش و جواهرات را در خانه بگذارید.
- لیستی از داروها را با دوزها و ساعاتی از روز که معمولاً مصرف می‌شود، بیاورید.
- لیستی از آلرژی به داروها یا غذاها را بیاورید.
بیماران صبح روز جراحی در بیمارستان بستری می‌شوند. پرستار روند قبل از عمل را توضیح داده و در مورد سؤالات شما بحث خواهد کرد. یک متخصص بیهوشی برای توضیح اثرات بیهوشی و خطرات آن با شما صحبت خواهد کرد.
در حین جراحی چه اتفاقی می‌افتد؟
۶ مرحله برای این روش وجود دارد که به طور کلی ۲ تا ۳ ساعت طول می‌کشد.
مرحله ۱: آماده شدن بیمار
روی میز عمل دراز خواهید کشید و بیهوشی عمومی به شما داده می‌شود. هنگامی‌که خوابیدید، بینی شما با محلول آنتی بیوتیک و ضدعفونی کننده آماده می‌شود.
ممکن است یک سیستم هدایت تصویر بر روی سر شما قرار گیرد (شکل ۲). این دستگاه مانند یک سیستم موقعیت یابی جهانی (GPS) است و به جراح کمک می‌کند تا از طریق استفاده از “نقشه” سه بعدی ایجاد شده از اسکن CT یا MRI بینی شما روند جراحی را هدایت کند.
مرحله ۲: ایجاد برش
جراح گوش و حلق و بینی گوش آندوسکوپ را در یک سوراخ بینی قرار داده و آن را به پشت حفره بینی می‌رساند. آندوسکوپ ابزاری نازک مانند لوله با نور و دوربین است. فیلم از دوربین بر روی مانیتور مشاهده می‌شود. جراح هنگام تماشای مانیتور ابزارهای بلندی را از سوراخ بینی عبور می‌دهد. قسمت کوچکی از تیغه بینی که سوراخ بینی راست و چپ را تقسیم می‌کند برداشته می‌شود. با استفاده از ابزارهای تیز استخوان دیواره جلویی سینوس اسفنوئید باز می‌شود (شکل ۳).
مرحله ۳: باز کردن سِلا
در دیواره پشت سینوس اسفنوئید استخوانی قرار دارد که غده هیپوفیز را پوشانده است و سِلا نامیده می‌شود. استخوان نازک سلا برداشته می‌شود تا پوشش سخت جمجمه به نام دورا را ظاهر شود. سپس دورا باز می‌شود تا تومور و غده هیپوفیز قابل مشاهده شوند.
مرحله ۴: برداشتن تومور
از طریق یک سوراخ کوچک در sella، تومور توسط جراح مغز و اعصاب در قطعاتی با ابزارهای بلند برداشته می‌شود (شکل ۴).
ابتدا مرکز تومور خارج شده و اجازه می‌دهد حاشیه تومور به داخل بیفتد تا جراح بتواند به آن برسد. پس از برداشتن همه تومورهای قابل مشاهده، جراح آندوسکوپ را به داخل سل منتقل می‌کند تا وجود تومور پنهان را بررسی کند. برخی از تومورها به صورت پهلو درون بخش غار مانند سینوس، با مجموعه‌ای از رگ‌ها، رشد می‌کنند. برداشتن کامل این قسمت از تومور بدون ایجاد صدمه به اعصاب و عروق ممکن است دشوار باشد. هر توموری که باقی بماند ممکن است بعداً با اشعه درمان شود.
در بعضی از بیمارستان‌ها می‌توان جراحی را در یک اتاق مخصوص OR مجهز به اسکنر MRI حین عمل انجام داد. بیمار می‌تواند در حین جراحی MRI انجام دهد. این به جراح تصاویر زنده از مغز بیمار را می‌دهد تا دقیقاً بداند که چه مقدار تومور قبل از خاتمه عمل برداشته شده است. این فناوری حذف کامل‌تر تومور را امکان‌پذیر می‌کند و ممکن است نیاز به عمل دوم را کاهش دهد [۱].
مرحله ۵: ایجاد پیوند چربی (اختیاری)
پس از برداشتن تومور، جراح آماده می‌شود تا دهانه سل را ببندد. در صورت نیاز، یک شکاف کوچک (۲ سانتی متری) در پوست شکم ایجاد می‌شود تا قطعه کوچکی از چربی به دست آید. از پیوند چربی برای پر کردن فضای خالی باقی مانده در اثر برداشتن تومور استفاده می‌شود. برش شکم با بخیه بسته می‌شود.
مرحله ۶: بستن دهانه sella
سوراخ کف سلا با پیوند استخوان از سپتوم جایگزین می‌شود (شکل ۵). گاهی اوقات از مواد پیوند مصنوعی استفاده می‌شود، اگر که قطعه تیغه مناسبی وجود نداشته باشد یا بیمار جراحی قبلی داشته باشد. از چسب Biologic بر روی پیوند در سینوس اسفنوئید استفاده می‌شود. این چسب باعث ترمیم می‌شود و از نشت مایع مغزی نخاعی (CSF) از مغز به داخل سینوس و حفره بینی جلوگیری می‌کند.
برای کنترل خونریزی و جلوگیری از تورم ممکن است آتل‌های نرم و انعطاف‌پذیر در امتداد تیغه بینی قرار داده شوند. آتل‌ها همچنین از تشکیل چسبندگی‌هایی که منجر به گرفتگی مزمن بینی می‌شوند، جلوگیری می‌کنند.
بعد از جراحی چه اتفاقی می‌افتد؟
بعد از جراحی شما به اتاق ریکاوری منتقل می‌شوید، جایی که علائم حیاتی هنگام بیدار شدن از بیهوشی کنترل می‌شود. سپس برای مشاهده و نظارت به یک اتاق عادی یا واحد مراقبت ویژه (ICU) منتقل خواهید شد. شما تشویق می‌شوید که به محض توانایی (روی صندلی نشستن، راه رفتن) از رختخواب بلند شوید.
بعد از جراحی ممکن است دچار گرفتگی بینی، حالت تهوع و سردرد شوید. دارو می‌تواند این علائم را کنترل کند. یک متخصص غدد درون ریز ممکن است روز بعد از جراحی به شما مراجعه کند تا بررسی کند که آیا غده هیپوفیز سطح مناسبی از هورمون‌ها را تولید می‌کند یا نه. اگر این‌گونه نباشد، ممکن است داروهای جایگزین هورمون تجویز شود. روز بعد از جراحی MRI مغز گرفته می‌شود. طی ۱ تا ۲ روز، شما از بیمارستان مرخص می‌شوید و دستورالعمل ترخیص به شما داده می‌شود.
دستورالعمل‌های مراقبت در منزل جراح را به مدت ۲ هفته پس از جراحی یا تا قرار ملاقات بعدی خود دنبال کنید. به طور کلی می‌توانید موارد زیر را انتظار داشته باشید:
محدودیت‌های
- به بینی خود فشار نیاورید. اگر باید سرفه یا عطسه کنید، این کار را با دهان باز انجام دهید.
- تا زمان ویزیت مجدد، از نی استفاده نکنید، در زمان استفاده از توالت زور نزنید یا از کمر خم نشوید.
- اگر به آپنه خواب مبتلا هستید، از CPAP خود استفاده نکنید تا جراح اعلام کند که مشکلی ندارد.
- سیگار نکشید و از محصولات نیکوتین استفاده نکنید: تنفس بخور، فرو بردن، یا جویدن. در همه موارد ممکن است بهبودی را به تأخیر بیندازد.
- هر چیز سنگین‌تر از ۲.۵ کیلو را بلند نکنید.
- رانندگی نکنید، به محل کار خود برنگردید یا با هواپیما پرواز نکنید تا زمانی که جراح شما بگوید مشکلی وجود ندارد.
مراقبت از محل برش
- تخلیه بینی انتظار می‌رود و معمولاً به رنگ زرد یا خونی با قوام مخاطی ایجاد می‌شود. تخلیه باید طی ۱-۲ هفته کاهش یابد و متوقف شود. ممکن است آبریزش بینی داشته باشید.
- چند هفته تا چند ماه پس از جراحی پوسته و گرفتگی بینی طبیعی است. با گذشت زمان این مورد کاهش می‌یابد. ممکن است چندین هفته حس بویایی خود را از دست بدهید.
- ممکن است دو اسپری برای بینی به شما داده شود: یک ضد احتقان و یک اسپری آب نمک.
- ممکن است روز بعد از جراحی دوش بگیرید.
- برش سر یا شکم خود را در آب (حمام، استخر یا وان) غوطه ور نکنید.
- اگر برای به دست آوردن پیوند چربی، در شکم یا ران برش داشته باشید، با چسب پوست Dermabond پوشانده می‌شود. بدون باند آن را در هوا باز بگذارید. محل را به آرامی با آب و صابون بشویید. خشک کنید لوسیون یا پماد بر روی آن نمالید.
داروها
- سردرد بعد از جراحی شایع است. ممکن است استامینوفن (تایلنول) مصرف کنید.
- طبق تجویز داروی ضد درد مصرف کنید. با کاهش درد میزان و دفعات آن را کاهش دهید. اگر به داروی درد نیاز ندارید، آن را مصرف نکنید.
- مواد مخدر می‌تواند باعث یبوست شود. آب زیادی بنوشید و غذاهای سرشار از فیبر بخورید. نرم کننده‌ها و ملین‌های مدفوع می‌توانند به حرکت روده‌ها کمک کنند.
- در حین حرکات روده‌ای فشار وارد نکنید و زور نزنید. فشار ایجاد می‌کند و ممکن است شما را در معرض نشت مایع مغزی نخاعی (CSF) قرار دهد.
- ممکن است دارویی برای تنظیم سطح هورمون تجویز شود. دستورالعمل‌های پزشک خود را از نزدیک دنبال کنید و دوز مصرفی را فراموش نکنید.
- مسکن‌های ضدالتهابی را بدون تأیید جراح مصرف نکنید.
فعالیت
- بلند شوید و هر ۳-۴ ساعت ۵-۱۰ دقیقه پیاده روی کنید. همان‌طور که توانایی دارید به تدریج راه رفتن را افزایش دهید.
- میزان مایعات نوشیده شده و میزان ادرار خود را هر روز کنترل کنید. به طور کلی، این مقادیر باید برابر باشد. اگر این‌گونه نیستند، با پزشک خود تماس بگیرید.
چه موقع با پزشک خود تماس بگیرید؟
- خروج یا ترشح مایعات شفاف از بینی یا پایین گلو که طعم فلزی دارد. این ممکن است نشت مایع مغزی نخاعی (CSF) باشد. بلافاصله تماس بگیرید و از انجام فعالیت‌های شدید خودداری کنید.
- از دست دادن بینایی یا بدتر شدن مشکلات بینایی مانند تاری یا دو بینی، از دست دادن بینایی.
- خونریزی بینی که متوقف نمی‌شود.
- تشنگی یا ادرار بیش از حد.
- تب بیش از۳۸ درجه سانتیگراد (که توسط Tylenol بهبود نمی‌یابد).
- افزایش خواب آلودگی، گیجی، حالت تهوع، استفراغ یا سردرد.
- علائم عفونت محل برش
- بثورات یا خارش در محل برش
- تورم و حساسیت در ماهیچه ساق یک پا
- تشنج
بهبودی و پیشگیری
قرار ملاقات برای یک ویزیت پیگیری با جراح گوش و حلق و بینی شما به طور معمول ۱ هفته پس از جراحی برای از بین بردن هرگونه آتل بینی و بررسی محل جراحی برنامه ریزی می‌شود. جراح گوش و حلق و بینی در صورت نیاز شما را تا زمان بهبودی حفره‌های بینی ویزیت خواهد کرد. به طور معمول، این موضوع به ۲ تا ۴ بازدید نیاز دارد.
پوسته‌های کوچکی اغلب در بینی ایجاد می‌شوند که می‌توانند باعث گرفتگی بینی شوند. جراح گوش و حلق و بینی با اسپری بینی بی حسی موضعی حفره‌های بینی را فراهم می‌کند. سپس می‌توان پوسته‌ها را به راحتی از بین برد. چهار هفته پس از عمل جراحی، به بیمار آموزش داده می‌شود که از محلول شستشوی بینی استفاده کند. شستشو باعث کاهش نیاز به برداشتن پوسته‌ها و تسریع در ترمیم بینی می‌شود.
قرار ملاقات برای ویزیت پیگیری با جراح مغز و اعصاب برای ۲ تا ۴ هفته بعد از جراحی برنامه ریزی می‌شود. برای تعیین نیاز به داروهای جایگزین هورمون ممکن است پیگیری غدد درون ریز توصیه شود.
نتایج جراحی چیست؟
اگر تومور دارای ترشح هورمونی باشد (پرولاکتینوما، کوشینگ یا آکرومگالی)، متخصص غدد بعد از جراحی میزان هورمون شما را پیگیری می‌کند تا مشخص شود آیا شما بهبود یافته‌اید یا خیر.
بیماران مبتلا به بیماری کوشینگ معمولاً تومورهای کوچک (میکروآدنوم) دارند و در حدود ۹۰٪ موارد با جراحی بهبود می‌یابند. بیماران مبتلا به آکرومگالی اغلب تومورهای بزرگ‌تر و تهاجمی دارند. میزان موفقیت با ترشح ماکروآدنوم هورمون رشد در حدود ۶۰٪ است.
برخی از تومورهای هیپوفیز به دلیل حمله به سینوس‌های غاری و دیگر ساختارهای مهم از نظر جراحی غیرقابل‌درمان هستند. از جراحی رادیولوژی می‌توان برای درمان بقایای غیر قابل برداشت تومور با نرخ کنترل طولانی مدت بسیار خوب استفاده کرد (شکل ۶). اگر بعد از جراحی آکرومگالی، بیماری کوشینگ یا پرولاکتینوما تومور باقیمانده وجود داشته باشد، درمان‌های پزشکی برای کنترل ترشح بیش از حد هورمون در دسترس است.
ازآنجاکه پیش بینی وجود تومور یا زمان عود تومور غیرممکن است، برای مشاهده تغییرات یا رشد مجدد، نظارت دوره‌ای با اسکن MRI لازم است.
خطرات جراحی چیست؟
هیچ جراحی بدون خطرات نیست. عوارض عمومی هر عمل جراحی شامل خونریزی، عفونت، لخته شدن خون و واکنش به بیهوشی است. عوارض خاص مربوط به جراحی هیپوفیز عبارت‌اند از:
- از دست دادن بینایی: کیاسم chiasm)) بینایی می‌تواند در طی جراحی آسیب ببیند. اگر قبل از جراحی مشکلات بینایی وجود داشته باشد، رفع فشار ممکن است عملکرد طبیعی بینایی را بازگرداند. عصب ممکن است توسط تومور به طور دائمی آسیب دیده باشد.
- آسیب به غده هیپوفیز طبیعی: می‌تواند در ۵ تا ۱۰ درصد از موارد ماکروآدنوم رخ دهد. ممکن است بعد از جراحی به هورمون نیاز باشد، مانند کورتیزول، هورمون تیروئید، هورمون رشد، استروژن یا تستوسترون.
- diabet insipidus (DI): در اثر آسیب به لوب خلفی غده هیپوفیز ایجاد می‌شود. DI منجر به تکرر ادرار و تشنگی بیش از حد می‌شود، زیرا کلیه‌ها به اندازه کافی ادرار را تغلیظ نمی‌کنند. این اثر معمولاً موقتی است و ۱ تا ۳ روز طول می‌کشد. DI را می‌توان با دارویی به نام استات دسموپرسین (DDAVP) به صورت اسپری بینی یا قرص کنترل کرد. DI دائمی نادر است و با دارو کنترل می‌شود.
- نشت مایع مغزی نخاعی (CSF): مایعات اطراف مغز می‌تواند از طریق سوراخی در قسمت داخلی جمجمه خارج شود. در ۱٪ موارد ترانسفنوئیدال، ترشح آبکی واضح از بینی، قطره‌قطره پس از عمل بینی یا بلع بیش از حد رخ می‌دهد. ممکن است برای ترمیم محل نشت نیاز به جراحی داشته باشد.
- مننژیت: عفونت مننژ که اغلب به دلیل نشت CSF ایجاد می‌شود.
- احتقان سینوس: چسبندگی‌های کوچک می‌توانند به هم بچسبند و زخم‌هایی ایجاد کنند که جریان هوا را از بینی مسدود می‌کند.
- تغییر شکل بینی: ناشی از برداشتن استخوان یا چسبندگی است. ممکن است با جراحی اصلاح شود.
- خونریزی بینی: ادامه خونریزی از بینی پس از جراحی در کمتر از ۱٪ بیماران رخ می‌دهد. ممکن است برای اصلاح نیاز به جراحی باشد.
- سکته مغزی: شریان‌های کاروتید و سینوس‌های غاری واقع در دو طرف هیپوفیز ممکن است در حین جراحی آسیب ببینند و باعث قطع خون‌رسانی به مغز شود.
دیدگاه کاربران