جراحی فیوژن ستون فقرات چیست ؟ انواع روش های جراحی فیوژن MIS

جراحی فیوژن خلفی ستون فقرات ، جراحی اتصال خلفی مهره های ستون فقرات پروسه درمانی ای است که طی آن استخوان یا ماده ای شبیه استخوان در فضای بین مهره ای ستون فقرات جوش داده خواهد شد تاستون فقرات به یک استخوان بزرگ محکم تبدیل شود. هدف از این جراحی موجب بهبود ثبات در ستون فقرات و اصلاح نقص های آن برای از بین بردن درد خواهد شد. جراحی فیوژن خلفی ستون فقرات به علت محل برش جراحی در بدن خلفی نامیده میشود. 

انواع روش های فیوژن MIS

• فیوژن بین مهره ای جانبی با حداقل تهاجم (XLIF) و (DLIF)
• فیوژن بین مهره ای خلفی کمری با حداقل تهاجم (PLIF)
• فیوژن بین مهره ای transformational کمری با حداقل تهاجم (TLIF)
• فیوژن خلفی قفسه سینه با حداقل تهاجم
• فیوژن بین مهره ای جانبی با حداقل تهاجم
• فیوژن بین مهره ای جانبی دو انتها (XLIF)
• فیوژن بین مهره ای جانبی مستقیم (DLIF)

این ها روش های جراحی فیوژن MIS هستند که در بیماران مبتلا به بی ثباتی ستون فقرات استفاده می شوند، بی ثباتی ستون فقرات در این بیماران ناشی از خرابی دیسک ها و یا مفاصل فاست است که باعث حرکت غیر طبیعی و درد و از دست دادن ارتفاع فضای دیسک بین مهره ها می شود که این نیز باعث فشار اعصاب نخاعی خارج شونده از کانال نخاعی ، لغزش یک مهره بر دیگری، و یا تغییر در انحنای طبیعی ستون فقرات می شود. تفاوت اصلی در این رویکردها منطقه ای از بدن است که از طریق آن به ستون فقرات می توان دسترسی پیدا کرد

فیوژن بین مهره ای جانبی با حداقل تهاجم (XLIF) و (DLIF)

برای دسترسی به ستون فقرات قدامی و فضای دیسک، یک برش ۵ سانتی متری در پهلوی بیمار ایجاد می شود، و معمولا یک برش ۲.۵ سانتی متری دیگری نیز درست پشت برش اول ایجاد می شود. علاوه بر فلوروسکوپی، عقب برنده ها یا رتراکتورهای ویژه تصاویر اشعه ایکس حین عمل جراحی ستون فقرات را فراهم می آورند. عقب برنده ها و یا پورتال های لوله ای در امتداد وجوه جانبی اجسام مهره ای رد شده و قرار داده می شوند که بر روی آن ها عمل انجام می شود.
تجهیزات نظارتی و کنترل کننده به منظور مکان یابی جایگاه ابزار ها در رابطه با اعصاب نخاعی استفاده می شود. مواد دیسک از ستون فقرات خارج شده و با پیوند استخوان جایگزین می شود و همچنین ساختاری از کیج، ساخته شده از استخوان، تیتانیوم، فیبر کربن یا پلیمر، از آن حمایت می کند. این عامل باعث ایجاد ثبات بیشتر شده و به ترمیم استخوان کمک می کند. گاهی اوقات، جراحان با روش دیگری، پیچ های کوچکی را از پشت، در ستون فقرات قرار می دهند. این روش محدود به یک یا دو سطح و تنها مهره هاست که می تواند به وضوح از طرف پهلوها به آن دسترسی یافته و عمل را انجام داد. این روش به طور معمول حدود ۱ یا ۱:۳۰ساعت به طول می انجامد.

نتیجه

از آنجا که این یک روش نسبتا جدید است، داده های بسیار کمی از پیامدهای طولانی مدت آن وجود دارد. به طور کلی، خون بسیار کمی با این روش از دست می رود. بسیاری از بیماران در عرض چند ساعت به صورت سرپایی هستند و روز بعد از بیمارستان مرخص می شوند. بیماران اغلب در عرض چند هفته می توانند کار خود را از سر گیرند.

جراحی فیوژن mis بین مهره ای خلفی کمری با حداقل تهاجم (PLIF)

این یکی از روش های جراحی فیوژن MIS است که در بیمارانی انجام می شود که مبتلا به درد ریشه ای و مکانیکی مقاوم به درمان در ناحیه ی کمر در ارتباط با اسپوندیلولیستزی، بیماری دژنراتیو دیسک و فتق دیسک مکرر هستند. این روش از پشت (خلف)، در حالی که بیمار بر روی شکم خود قرار دارد، انجام می شود.
با استفاده از راهنمای اشعه ایکس، دو برش ۲.۵ سانتی متری در یکی از دو طرف کمر ایجاد می شود. عضلات به تدریج گشاد شده و عقب برنده ها یا رتراکتورهای لوله ای به منظور  دسترسی به منطقه آسیب دیده ستون فقرات کمری وارد بدن می شوند. لامینا به منظور رویت ریشه های عصبی خارج می شود. مواد دیسک از ستون فقرات خارج شده و با پیوند استخوان و تکیه گاهی ساختاری از طریق یک کیج از جنس استخوان، تیتانیوم، فیبر کربن یا پلیمر، جایگزین می شود. رتراکتورهای لوله ای خارج شده و باعث می شود عضلات گشاد شده دوباره به حالت اول باز گردند، و برش ها بسته شوند. این روش به طور معمول ۳ تا ۳:۳۰ ساعت به طول می انجامد.

نتیجه

در مطالعه ای از ۳۱ بیمار که تحت عمل جراحی MIS PLIF قرار گرفتند ، خون کمتری از دست رفت، آسیب به بافت و زمان عمل کم بود، بهبود سریع و فیوژن استخوانی نیز وجود داشت. در دو بیمار ، در حالت ایده آل پیچ های پدیکل مهره قرار داده نشد، اما هیچ آسیبی در ریشه ی عصبی یا عدم موفقیت در ترمیم ایجاد نشد و در نتیجه عمل مجدد مورد نیاز نبود. نتایج کلی کوتاه مدت عالی بود.

جراحی فیوژن بین مهره ای transformational کمری با حداقل تهاجم (TLIF)

این روش جراحی فیوژن MIS که به TLIF مینی اوپن نیز معروف است، در بیماران مبتلا به درد ریشه ای و مکانیکی مقاوم به درمان در ناحیه ی کمر در ارتباط با اسپوندیلولیستزی، بیماری دژنراتیو دیسک و فتق مکرر دیسک انجام می شود. علاوه بر این، روش TLIF ممکن است برای بیماران مبتلا به کمر درد ناشی از بی ثباتی ستون فقرات، ترومای نخاعی یا برای درمان پسودوآرتروز نیز بکار رود. این روش برای بیمارانی که ریشه های عصبی به هم چسبیده در فورامن دارند منع می شود. این اتفاق بسیار نادر است اما ممکن است در حین عمل دیده شود. این روش از پشت (خلف)، در حالی که بیمار بر روی شکم خود قرار دارد، انجام می شود. تفاوت عمده در رویکرد TLIF این است که جراحی از یک طرف انجام می شود، و پیوند استخوان به فضای دیسک از طریق آن یک طرف وارد می شود.
با استفاده از راهنمای اشعه ایکس، دو برش ۲ الی ۴ سانتی متری در  ۴ الی ۵ سانتی متری پهلو به سمت خط وسط کمر ایجاد می شوند.. عضلات به تدریج گشاد شده و عقب برنده ها یا رتراکتورهای لوله ای به منظور  دسترسی به منطقه آسیب دیده ستون فقرات کمری وارد بدن می شوند. لامینا به منظور رویت ریشه های عصبی خارج می شود و مفاصل فاست ممکن است به منظور ایجاد فضای بیشتر برای ریشه های عصبی تراشیده و یا خارج شوند. مواد دیسک از ستون فقرات خارج شده و با پیوند استخوان و تکیه گاه ساختاری از طریق یک کیج از جنس استخوان، تیتانیوم، فیبر کربن یا پلیمر، به همراه میله و پیچ جایگزین می شوند. جراحان ممکن است از طریق روش زیر پوستی پیچ های کوچکی در طرف دیگر ستون فقرات قرار می دهد تا بدین طریق باعث ثبات بیشتر شود. رتراکتور لوله ای خارج شده و موجب می شود عضلات گشاد شده مجدداً به حالت اول باز گردند، و برش بسته شود. انجام این روش به طور معمول حدود ۲:۳۰ ساعت به طول می انجامد.

نتیجه

یک مطالعه مقایسه ای در مورد ۲۰ بیمار که تحت MIS TLIF با کمک آندوسکوپی قرا گرفته بودند با گروهی از بیمارانی که از طریق روش  PLIF باز برای بیماری دژنراتیو یک سطحی تحت درمان قرار گرفته بودند، نتایج زیر را به همراه داشت. در گروه TLIF، خون کمتری در حین عمل از دست می رفت، زمان بستری در بیمارستان کوتاه تر بود و استفاده از مسکن بعد از عمل به طور قابل توجهی کاهش می یافت.
در مطالعه ای بزرگتر از ۴۹ نفر ۴۵ بیمار هم کمر درد داشتند و هم درد ریشه ای در پا و ۴ نفر بقیه کمر درد داشتند)، نتایج بسیار امیدوار کننده بود. یازده تن از بیماران، جراحی قبلی در همان سطح ستون فقرات داشتند. پس از عمل، تمام ۴۵ بیماری که هم کمردرد داشتند و هم درد ریشه ای در پا، خبر از بهبود در علائم خود دادند. چهار بیمار مبتلا به کمر درد نیز خبر از کاهش درد دادند. ۱۸ ماه بعد از عمل، فیوژن در همه بیماران محکم و  موفقیت آمیز بود. به نظر می رسید بیماران در مقایسه با روش باز TLIF، درد کمتری بعد از عمل داشتند به طوری که استفاده از داروهای مسکن درد ۲-۴ هفته بعد از عمل متوقف شد.

فیوژن خلفی قفسه سینه با حداقل تهاجم

فیوژن قفسه سینه ممکن است به عنوان درمان جراحی برای طیف گسترده ای از بیماری ها ، از جمله تروما، تغییر شکل ، تومور و عفونت به شمار بیاید. عمل های جراحی باز سنتی برای درمان بیماری ستون فقرات می تواند با عوارض مهم مربوط به این روش های جراحی همراه باشد.
پیشرفت های اخیر در تکنولوژی به توسعه روش های جراحی فیوژن MIS خلفی برای همجوشی یا فیوژن قفسه سینه منجر شده است. در جراحی فیوژن خلفی قفسه سینه، یک برش در پشت به سمت خط وسط کمر ایجاد می شود. علاوه بر فلوروسکوپی که حین عمل جراحی ستون فقرات تصاویر اشعه ایکس را به دست می دهد، رتراکتورهای ویژه نیز مورد استفاده قرار می گیرند. تجهیزات نظارتی و کنترلی به منظور تعیین مکان ابزار در ارتباط با اعصاب نخاعی استفاده می شود.
در حال حاضر، تکنیک های فیوژن خلفی MIS در درجه اول برای برقراری ثبات در صدمات ناشی از ضربه استفاده می شود، ای در حالی است که برخی از جراحان ممکن است از این روش ها برای درمان تومورها ، عفونت ها یا بیماری دژنراتیو دیسک نیز استفاده کنند. این روش به طور معمول ۳ الی ۳:۳۰ ساعت به طول می انجامد، البته در مورد اختلالات پیچیده تر نخاعی، عمل ممکن است طولانی تر نیز باشد.

نتیجه

مطالعه ای بزرگ بر روی ۱۰۴ بیمار مبتلا به ضربه ستون فقرات که تحت عملMIS با تثبیت ترانس ماسکیولار پیچ پدیکول در قفسه سینه و ستون فقرات کمری قرار گرفتند، نتایج زیر را به همراه داشت. در مجموع، ۸۷ درصد از پیچ ها مناسب و خوب در نظر گرفته شد، ۱۰ درصد قابل قبول و ۳ درصد غیر قابل قبول در نظر گرفته شد. انجام مجدد جراحی، که همیشه از طریق تکنیک های MIS انجام می شود، در نه بیمار به دلیل تغییر مکان پیچ پدیکول و در دو نفر به دلیل سفت کردن ناقص پیچ پایه مورد نیاز شد. در کل گروه بیماران، دو بیمار بدلیل مکان غیر قابل قبول پیچ دچار درد ریشه ای جدیدی شدند که به طور کامل پس از تغییر مکان پیچ حل شد و در دو بیمار تاخیر در بهبودی زخم دیده شد. هیچ بیماری اختلال عصبی جدیدی را تجربه نکرد.

رفع فشار MIS و روش های درمانی شکست

• میکرو دیسککتومی
• میکرو اندوسکوپیک لامینکتومی
• فورامینوتومی گردن با حداقل تهاجم (MICF)
• X-STOP1/2 IPD با حداقل تهاجم
• ورتبروپلاستی و کیفوپلاستی

میکرودیسککتومی

این روش که به آن میکرو لومبار دیسککتومی نیز گفته می شود، یک روش بسیار رایج فیوژن MIS برای رفع فشار در بیماران مبتلا به فتق دیسک کمری می باشد. این عمل شامل خارج کردن بخشی از دیسک مهره ای است که دچار فتق شده و باعث فشردگی ریشه عصب نخاعی می شود. این روش از پشت (خلف) بیمار انجام می شود، در حالی که وی بر روی شکم خود قرار گرفته است.
یک برش ۱ الی ۲ سانتی متری طولی در خط وسط کمر، دقیقاً بالای ناحیه ی فتق دیسک، ایجاد می شود. رتراکتورهای ویژه و یک میکروسکوپ جراحی برای تجسم منطقه ستون فقرات، با برش حداقل یا بدون برش عضلات مجاور و بافت نرم، استفاده می شوند. پس از این که رتراکتور در جای خود قرار می گیرد، اشعه ایکس برای تایید تشخیص دیسک مناسب استفاده می شود.
مقدار کمی از استخوان لامینای بالایی ممکن است در ابتدا به منظور رویت فتق دیسک برداشته شود. ریشه عصبی و ساختارهای عصبی محافظت شده و با دقت طوری به عقب کشیده می شوند که فتق دیسک را بتوان خارج کرد. مناطق اطراف برای حصول اطمینان از این که هیچ قطعه ی دیگر فتق دیسک باقی نمانده باشد، مورد بررسی قرار می گیرند. این روش به طور معمول حدود ۱ ساعت به طول می انجامد.

نتیجه

مطالعات پژوهشی متعدد منتشر شده در مجلات پزشکی نشان می دهد که ۹۰-۹۶ درصد از بیمارانی که تحت این روش جراحی قرار گرفتند نتایج خوب یا عالی از عمل جراحی میکرودیسککتومی را تجربه نمودند. در بیشتر بیماران، کاهش سریع درد و بازگشت به عملکرد طبیعی وجود داشت.

میکروآندوسکوپیک لامینکتومی

میکروآندوسکوپیک لامینکتومی یا همان میکرولامینکتومی، روش فیوژن MIS برای رفع فشار است که در بیماران مبتلا به تنگی بیمارگونه و دردناک فقرات کمری انجام می شود. این جراحی شامل از بین بردن اسپورهای (زایده های) آرتریتی (مربوط به ورم مفاصل) و بزرگ است که اعصاب نخاعی را فشرده می سازند. این روش جراحی از پشت (خلف) بیمار انجام می شود، در حالی که وی بر روی شکم خود قرار گرفته است.
یک برش ۲ الی ۳ سانتی متری طولی در خط وسط کمر، دقیقاً بالای ناحیه ی فتق دیسک، ایجاد می شود. رتراکتورهای ویژه و یک میکروسکوپ جراحی برای تجسم منطقه ی ستون فقرات، با برش حداقل یا بدون برش عضلات مجاور و بافت نرم، استفاده می شوند. پس از این که رتراکتور در جای خود قرار می گیرد، اشعه ایکس برای تایید تشخیص دیسک مناسب استفاده می شود.
جراح تمام یا بخشی از لامینا را خارج می کند و نیز ممکن است فورامینوتومی نیز انجام دهد، که در آن استخوان پوشاننده عصب آسیب دیده با یک مته کوچک برداشته می شود. ریشه عصبی و ساختارهای عصبی محافظت شده و با دقت طوری به عقب کشیده می شوند که اسپوز یا زایده ی استخوانی را بتوان خارج کرد. مناطق اطراف برای حصول اطمینان از این که هیچ استخوان یا هیچ بخش دیگری از فتق دیسک باقی نمانده باشد، مورد بررسی قرار می گیرند. این روش به طور معمول حدود ۱ الی ۱:۳۰ ساعت به طول می انجامد.

نتیجه

مطالعات پژوهشی متعدد منتشر شده در مجلات پزشکی نشان می دهد که ۸۵-۹۵ درصد از بیمارانی که تحت این روش جراحی قرار گرفتند، نتایج خوب یا عالی از عمل جراحی میکروآندوسکوپیک لامینوکتومی را تجربه نمودند. در بیشتر بیماران، کاهش سریع درد و بازگشت به عملکرد طبیعی وجود داشت.

فورامینوتومی گردن با حداقل تهاجم (MICF)

این روش فیوژن MIS برای رفع فشار می باشد. در این روش، فضایی که در آن ریشه های عصبی نخاع از کانال نخاعی گردن خارج می شوند (فورامن بین مهره ای)، بزرگتر می شود. تنگی این فضا را می توان به دلیل فتق دیسک ، اسپور استخوانی، رباط و یا مفاصل ضخیم شده دانست، که ممکن است به فشردگی و دردناک شدن اعصاب منجر شود. این روش جراحی از پشت (خلف) بیمار انجام می شود، در حالی که وی بر روی شکم خود قرار گرفته است.
یک برش ۱ الی ۲ سانتی متری در ناحیه ی آسیب دیده ی گردن ایجاد می شود. با استفاده از یک میکروسکوپ جراحی و راهنمای اشعه ایکس، عضلات به تدریج گشاد شده و عقب برنده ها یا رتراکتورهای لوله ای به منظور  دسترسی به منطقه آسیب دیده ستون فقرات گردن وارد می شوند. سپس مواد دیسک یا استخوان و یا رباط های ضخیم شده به منظور رفع فشار در طناب نخاعی و یا اعصاب نخاعی خارج می شوند. رتراکتور لوله ای خارج می شود و از این رو ماهیچه های گشاد شده به حالت اول خود بر می گردند و برش بسته می شود. این روش به طور معمول حدود ۲ ساعت به طول می انجامد.

نتیجه

بررسی نمودار چند مرکزی ۷۳ بیمار که از گذشته تحت عمل MICF قرار گرفته اند در یک دوره پیگیری ۴۰ ماهه، نتایج زیر را نشان داد:
در دوره ی ۴۰ ماهه، ۲۱ درصد از بیماران علائم ریشه ای داشتند که ۱۱ درصد از آن ها عود علائم قبل از عمل و ۹ درصد، علائم ریشه ای با الگوی متفاوت را گزارش دادند. ۹ بیمار از ۷۳ نفر نیازمند جراحی فیوژن یا همجوشی گردن در این دوره ۴۰ ماه شدند.

 روش X-STOP1/2 IPD با حداقل تهاجم 

این روش جراحی فیوژن MIS در بیماران مبتلا به تنگی بیمارگونه و دردناک فقرات کمری انجام می شود. یک ایمپلنت، به نام X -STOP ® IPD Implant بین دو استخوان به نام زایده ی خاری (یا اسپینوس پراسس) در پشت ستون فقرات قرار می گیرد. هدف از این اقدام کمک به باز نگه داشتن فضای بین دو استخوان زایده ی خاری است، که این نیز به نوبه ی خود منجر به کاهش اعصاب فشرده شده و دردناک می شود که می تواند منجر به تنگی کانال فقرات کمری شود. این دستگاه می تواند در یک یا دو سطح از ستون فقرات کمری کار گذاشته شود. این روش در حالی انجام می شود که بیمار به پهلوی خود قرار گرفته به طوری که ستون فقرات در حین قرار دادن ایمپلنت در موقعیت خمیده قرار می گیرد .
با استفاده از راهنمای اشعه ایکس، ایمپلنت از طریق یک برش کوچک در پوست پشت وارد می شود. هنگامی که ایمپلنت کار گذاشته می شود، برش بسته می شود. این روش به طور معمول حدود ۴۵ دقیقه الی ۱:۳۰ ساعت به طول می انجامد.

بیمارانی که شرایط زیر را دارند ممکن است واجد شرایط این روش گردند:

• سن ۵۰ سال و بالاتر با تشخیص رادیولوژیک تنگی کانال نخاعی کمری
• اختلال متوسط در توانایی عملکرد و تجربه ی درد هنگام خم شدن به جلو

بیمارانی که شرایط زیر را دارند ممکن است واجد شرایط این روش نباشند:

• حساسیت به تیتانیوم یا آلیاژ تیتانیوم
• نوع آناتومی ستون فقرات که مانع از کاشت دستگاه شود و یا باعث شود که دستگاه در بدن ثابت نشود
• سندرم دم اسبی ، فشردگی عصب نخاعی که باعث اختلال در عملکرد روده و یا مثانه
• شکستگی استخوان یا پوکی استخوان شدید

 نتیجه 

در یک مطالعه تحقیقی و کنترل شده ی دو ساله بر روی ۱۰۰ بیمار در نه بیمارستان در سراسر ایالات متحده آمریکا X-STOP® IPD ®System مورد آزمایش قرار گرفت. نتایج حاصل با نتایج ۹۱ بیمار که با روش های غیر جراحی، یعنی درمان احتیاطی، معالجه شده بودند مقایسه شد. نتایج بالینی بیش از دو سال بعد از عمل اندازه گیری نشد.

• حدود ۵۰ درصد از بیمارانی که تحت جراحی قرار گرفته بودند، درجه ای از تسکین درد و توانایی افزایش سطح فعالیت های خود را کسب نمودند که به عنوان نتیجه موفقیت آمیز در دو سال بعد از عمل محسوب می شود.
• در طول مطالعه، ۶ درصد از بیماران نتایج نامطلوب درمانی را تجربه نمودند و خواستار لامینکتومی شدند (خارج کردن بخشی از مهره ها در ستون فقرات)، که در آن عمل، دستگاه X -STOP ® IPD®  خارج می شد.
• در یک بیمار ایمپلنت پس از سقوط، از مکان خود خارج شد که بعداً از بدن برداشته شد.
• در سه بیمار عمل مجدد مورد نیاز شد.

ورتبروپلاستی و کیفوپلاستی

ورتبروپلاستی برای درمان شکستگی های ناشی از فشردگی مهره ها ( VCF) در اوایل دهه ی ۱۹۹۰ در ایالات متحده معرفی شد. این روش معمولا به صورت سرپایی انجام می شود، البته برخی از بیماران به مدت یک شب در بیمارستان می مانند. این روش ممکن است با بی حسی موضعی و تزریق مسکن بصورت وریدی یا بیهوشی عمومی انجام شود. با استفاده از اشعه ایکس، سوزن کوچکی، حاوی سیمان استخوانی اکریلیک که بصورت خاصی فرموله شده، به مهره تخریب شده تزریق می شود. سیمان در عرض چند دقیقه سخت شده و باعث تقویت و تثبیت مهره های شکسته می شود. اکثر کارشناسان معتقدند که کاهش درد از طریق حمایت و ثبات مکانیکی توسط سیمان استخوان تامین می شود. عمل ورتبروپلاستی، بسته به تعداد مهره های تحت درمان، معمولا حدود ۱ تا ۲ ساعت به طول می انجامد.
یک روش جدیدتر، به نام کیفوپلاستی، روشی است که قبل از تزریق سیمان به مهره انجام می شود. ابتدا، دو برش کوچک ایجاد می شود و یک کاوشگر داخل فضای ستون فقرات، جایی که در آن شکستگی رخ داده، قرار می گیرد. استخوان کنده می شود و به هر طرف یک بالون وارد می شود. این دو بالن سپس با ماده ی حاجب پر می شوند ( که باعث رویت آن ها با استفاده از تصاویر راهنمای اشعه X می شود) تا زمانی که به ارتفاع مورد نظر گسترش یافته و خارج شوند. سپس فضاهای ایجاد شده توسط بالن با سیمان پر می شود. کیفوپلاستی مزایای بیشتری در زمینه ی بازگرداندن ارتفاع ستون فقرات دارد.

نتیجه

میزان عوارض حاصل از ورتبروپلاستی و کیفوپلاستی در کمتر از ۲ درصد برای استئوپروزی VCF و تا ۱۰ درصد برای VCF بدخیم مربوط به تومور برآورد شده است.